Formulaire de candidature aux mérites sportifs et culturels et aux distinctions culturelles et économiques

Type de mérite ou distinction

 Mérite sportif 

 Mérite culturel

 Distinction culturelle

 Distinction économique ou de formation

 Distinction spéciale

Remarques/Précisions 

Coordonnées de la personne physique ou morale proposée

(pour les clubs ou sociétés, merci d'indiquer les coordonnées de la personne responsable) 

Société ou club

Nom*

Prénom*

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NPA/Localité

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E-mail

Motivations de la proposition

(Merci de joindre des preuves telles que des articles de journal, des résultats, etc…)

Liste des annexes

La candidature est proposée par :

Nom*

Prénom*

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NPA/Localité

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